歡迎來到南江縣人民醫(yī)院!
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在醫(yī)院上班，患者、親屬、同學(xué)、朋友等咨詢最多是居民醫(yī)療費(fèi)用起付線多少？報(bào)銷比例多少？報(bào)銷上限多少？針對(duì)群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題，專門梳理了南江縣2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
一、普通門診費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按50%報(bào)銷，不設(shè)起付線，目前年度累計(jì)最高支付限額100元/人（以后年度由市醫(yī)療保障部門確定并公布）。
二、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
（一）一類門診慢特?。?/b>25種）
1.限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)600元的病種（8種）：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎、肺結(jié)核。
2.限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)800元的病種（8種）：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。êЪ苤踩牒蠛托呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫。
3.限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1500元的病種（9種）：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期（抑郁癥、焦慮癥、腦外傷所致精神障礙、精神分裂癥）、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。⒏稍锞C合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松。
患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費(fèi)用均可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，按一種且以其中最高限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的門診慢特病實(shí)行限額結(jié)算。
（二）二類門診慢特?。?/b>13種）
參保城鄉(xiāng)居民門診治療二類門診慢特病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣減起付標(biāo)準(zhǔn)400元（一個(gè)自然年度只扣減一次）后，按60%報(bào)銷。病種有：惡性腫瘤（放、化療）、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃浴和奖虬Y、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤 GIST、普拉德—威利綜合癥、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。
患一二類門診慢特病的參保城鄉(xiāng)居民，需持近兩年在二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷或相關(guān)病史資料、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡等資料，到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，認(rèn)定后方可按規(guī)定享受門診慢特病醫(yī)療待遇。南江縣門診慢特病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南江縣人民醫(yī)院、南江縣中醫(yī)院、南江縣婦幼保健院。
三、高血壓、糖尿病“兩病”門診費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.參保城鄉(xiāng)居民患高血壓、糖尿病采取藥物治療但未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所除外）門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額：高血壓200元，糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病為500元。
2.患高血壓、糖尿病“兩病”的參保城鄉(xiāng)居民，持確診資料、社會(huì)保障卡到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)備案，備案成功后即可享受“兩病”待遇。
四、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例
參保城鄉(xiāng)居民符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定報(bào)銷比例。
1.市內(nèi)住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷比例 |
備注 |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） |
100元 |
90% |
1.生育發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額結(jié)算：順產(chǎn)2000元、難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）3500元，多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加800元[1]。 2.生育或懷孕滿7個(gè)月（孕28周）以上終止妊娠產(chǎn)前檢查費(fèi)定額補(bǔ)助500元[1]。 32因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額支付：懷孕滿4個(gè)月（孕16周）以上終止妊娠1000元（施行剖宮術(shù)的增加500元）；懷孕不滿4個(gè)月（孕16周）終止妊娠200元[1]。 備注：終止妊娠有存活嬰兒的，享受產(chǎn)前檢查費(fèi)待遇，生育醫(yī)療費(fèi)待遇按生育標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員生育或終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不足限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。 |
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未定級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
300元 |
80% |
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二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
400元 |
70% |
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三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
700元 |
60% |
2.市外住院報(bào)銷比例
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就醫(yī)類別 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心） |
一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
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起付線 |
報(bào)銷比例 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
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異地長(zhǎng)期居住人員在備案地住院 |
100元 |
90% |
300元 |
80% |
400元 |
70% |
700元 |
60% |
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異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在備案地住院 |
1000元 |
85% |
1000元 |
75% |
1000元 |
65% |
1000元 |
55% |
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非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出住院 |
1000元 |
80% |
1000元 |
70% |
1000元 |
60% |
1000元 |
50% |
五、急診搶救費(fèi)可否納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷
參保城鄉(xiāng)居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高限額
參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額11萬元（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費(fèi)用），以后年度由市醫(yī)療保障部門確定并公布。
七、雙向轉(zhuǎn)診住院起付線如何計(jì)算
參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
八、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
為了進(jìn)一步減輕參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，市政府從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中拿出部分費(fèi)用，在商業(yè)保險(xiǎn)公司給所有的參保城鄉(xiāng)居民購(gòu)買大病保險(xiǎn)，參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人不再繳費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的（2025年14448元），給予分段賠付，賠付比例不低于60%。其中，特困人員、孤兒、低保對(duì)象還可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷比例提高5%的傾斜支付政策。
九、醫(yī)療救助對(duì)象救助比例
1.特困人員、孤兒、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對(duì)象，因住院、患二類門診慢特病需要長(zhǎng)期門診治療發(fā)生的符合醫(yī)療救助支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，超過年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例救助。
2.醫(yī)療救助對(duì)象到市外就醫(yī)的，須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則無法享受醫(yī)療救助待遇。（市外長(zhǎng)期異地居住備案、急診、搶救除外）
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救助 類型 |
救助對(duì)象 |
起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
救助比例 |
年度限額（元） |
備注 |
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常規(guī) 救助 |
特困人員、 孤兒 |
0 |
100% |
30000 |
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低保對(duì)象 |
0 |
70% |
20000 |
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防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象 |
我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5% |
65% |
20000 |
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低保邊緣家庭成員 |
我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10% |
50% |
10000 |
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因病致貧重病患者 |
我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25% |
50% |
10000 |
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傾斜 救助 |
特困人員、 孤兒 |
我市當(dāng)年防止返貧監(jiān)測(cè)線 |
100% |
10000 |
規(guī)范轉(zhuǎn)診且省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，可享受傾斜救助 |
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其他救助對(duì)象 |
50% |
10000 |
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依申請(qǐng)救助 |
因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定為6類救助對(duì)象的，以認(rèn)定時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，按照認(rèn)定類別和對(duì)應(yīng)救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。 |
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3.救助對(duì)象具有多重困難身份屬性的，按“待遇就高”原則實(shí)施救助，不重復(fù)享受醫(yī)療救助待遇。身份屬性以出院時(shí)間為準(zhǔn)。
十、哪些醫(yī)療費(fèi)不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷[2]
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)身保健消費(fèi)、健康體檢。
6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
溫馨提示
參保人員有下列行為的，將暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月[3]：
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
南江縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)咨詢電話：
參保繳費(fèi)：0827-8217791
費(fèi)用報(bào)銷：0827-8227681
異地就醫(yī)備案：0827-8232273
特殊疾病認(rèn)定：0827-8223756
投訴舉報(bào)電話：0827-8228622
南江縣人民醫(yī)院電話：
醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢：醫(yī)?？?/span>0827-8226703
投訴舉報(bào)電話：辦公室0827-8222758
紀(jì)委辦0827-8205677
參考文獻(xiàn)
[1]巴中市人民政府辦公室. 關(guān)于修改《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知[Z]. 巴中市, 2025.
[2]巴中市人民政府. 巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法[Z]. 巴中市, 2021.
[3]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院. 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例[Z]. 北京: 國(guó)務(wù)院, 2021-02-19.
（撰稿：南江縣人民醫(yī)院熊華）
公安備案號(hào)：51192202000137